PLAN DE ACCIÓN INTEGRAL DE ADULTOS MAYORES COVID-19

Postulación de Voluntarios de Acompañamiento Social

Si Ud. tiene intención de colaborar como Voluntario en el marco de la contingencia por el nuevo Coronavirus (COVID-19), lea y complete el siguiente formulario. Se pone en conocimiento de los Voluntarios Sociales que su incorporación al Plan de Acción Integral del Adulto Mayor Covid-19, se realizará en el marco de la Ley del Voluntariado Social N° 25.855.

Qué es un voluntario y cuál es su función en este Plan?

La información consignada precedentemente reviste carácter de Declaración Jurada. Su omisión o falsedad procederá al rechazo de la inscripción o la exclusión del registro, sin perjuicio de las sanciones que le pudiera corresponder.

Este formulario sólo es para las personas entre 18 años y 40 años.

Importante:

Declaro NO estar comprendido/a por ninguno de los grupos de riesgo que se detallan a continuación:

Personas gestantes

Personas inmunosuprimidas

Personas con enfermedad cardiovascular

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Enfisema congénito; Displasia broncopulmonar

Bronquiectasias

Fibrosis quística

Asma Moderado o Severo

Insuficiencia renal crónica

Insuficiencia Hepática Crónica

Personas con Diabetes

Personas bajo tratamiento oncológico o diálisis

Confirmar

Declaro NO encontrarme cumpliendo el aislamiento domiciliario preventivo por haber ingresado en los últimos 14 días a la Provincia de Jujuy, como así también NO habitar con familiares o personas que se encuentren en esa condición.

Confirmar

Datos Personales

Documento de Identidad:

Apellido:

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Genero:

Fecha de Nacimiento:

Nacionalidad:

Profesion u Oficio:

Domicilio

Localidad:

Calle: Numero:

Barrio:

Contacto

Correo Electronico:

Telefono:

Cuenta con alguno de estos dispositivos?

Computadora de Escritorio

Notebook

Telefono Celular

Telefono Fijo

Tablet

Tiene conexion a Internet en su hogar?